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 interruptions de traitement

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maya

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MessageSujet: interruptions de traitement   Mar 18 Déc - 15:42

Interruption de traitement : où en est-on ?



CROI 2006
mercredi 1er mars 2006, par Odile VERGNOUX
Beaucoup d’informations contradictoires circulent depuis quelques semaines sur l’intérêt et la nocivité des interruptions thérapeutiques, qui sont réalisées, le plus souvent à la demande du patient, quelquefois sur la suggestion du médecin. La conférence de Denver a été l’occasion d’entendre présenter des résultats nouveaux : ceux de plusieurs études entamées il y a quelques années pour tenter d’y voir plus clair dans cette question complexe.

Tentons donc de nous y retrouver en se basant sur ces nouvelles données, puis en évaluant quelles en seront les répercussions sur la pratique quotidienne du médecin, et sur le vécu avec le VIH des personnes qui en sont atteintes.
SMART bat de l’aile
L’étude dont les résultats (préliminaires) ont le plus marqué les esprits avait déjà fait parler d’elle avant la CROI. Il s’agit de l’étude SMART, exceptionnelle par son ambition et son ampleur, dont le comité de surveillance (en anglais DSMB : Data Safety Monitoring Board) a décidé en Janvier l’interruption du recrutement après que près de 5 500 patients aient été inclus : 318 centres ont participé dans 33 pays et l’on peut donc parler d’une étude quasi-mondiale, coordonnée par les agences de santé américaines (Division Sida de l’Institut National des Maladies Infectieuses et Allergiques à Washington).
Il s’agissait de comparer deux types de prise en charge : en continu, ou avec “interruptions guidées par le nombre de CD4”. Les patients, ayant tous plus de 350 CD4/mm3, déjà traités ou non traités, étaient attribués, évidemment par randomisation [1] au groupe “épargne thérapeutique” ou au groupe “antiviraux d’emblée”.


  • groupe épargne thérapeutique : on retarde ou utilise de façon épisodique le traitement pour maintenir le taux de CD4 supérieur ou égal à 250/mm3. Si les patients étaient sous traitement, ils devaient l’interrompre. S’ils n’avaient pas de traitement, celui-ci était différé jusqu’à ce que les CD4 soient en dessous de 250/mm3. Puis l’interruption était décidée si les CD4 étaient de nouveau à plus de 350 par mm3 à deux occasions consécutives, à deux mois d’intervalle. Pendant les périodes de traitement, celui-ci avait évidemment pour but de supprimer la charge virale afin d’obtenir la meilleure réponse immunitaire possible.


  • groupe “antirétroviraux d’emblée” : tous les patients débutaient un traitement, ayant pour but de supprimer la charge virale plasmatique, adapté en fonction de l’efficacité et de la tolérance et destiné à être indéfini.
Complications
L’analyse des données disponibles en Janvier 2006 apparaît sans appel : après quatorze mois de suivi, les patients sous traitement discontinu ont deux fois plus de “chances” de progression de la maladie et/ou de décès et cinq fois plus de “chances” d’évènement classant sida que ceux recevant un traitement ininterrompu. Chose plus étonnante, il semble y avoir aussi un peu plus de risques de complications (événement cardiovasculaire, insuffisance hépatique ou rénale) chez ceux qui interrompent le traitement - ce qui est le cas pendant environ un tiers du temps de suivi - alors qu’ils prennent donc un tiers de médicaments en moins.
Toutes ces différences sont significatives statistiquement, ce qui a donc motivé l’arrêt des inclusions dans l’étude.
L’essai Window, réalisé en France par l’ANRS [2], utilisait une approche d’interruptions programmées de traitement de conception différente : alternances de huit semaines de traitement et de huit semaines d’arrêt. Les résultats, qui étaient aussi très attendus, ont été présentés à Denver. Compte tenu des critères choisis au départ, il n’est pas possible de conclure que le groupe “interruption de traitement” a eu un plus mauvais résultat que le groupe recevant un traitement continu. Mais les événements cliniques et les paramètres biologiques du groupe témoin (traité de façon ininterrompue) semblent cependant plus favorables, au bout de deux ans de suivi (voir tableau), même si les événements rapportés dans le groupe “interruptions de traitements” ne présentent pas de caractères de gravité majeurs. De plus, le traitement continu préserve un “capital de CD4” supérieur de 155 cellules par mm3, au bout de près de deux ans de suivi, ce qui n’est pas négligeable.
Staccato
Dans l’étude Staccato, (Thaïlande) l’arrêt ou la reprise du traitement était guidé par les CD4, avec un arrêt du traitement quand ils étaient supérieurs à 350/mm3, et reprise quand ils étaient inférieurs à 350/mm3. La probabilité de reprendre un traitement était de 64 % à un an, et de 74 % à deux ans. Même après reprise du traitement pendant de 12 à 24 semaines, il persiste là aussi un différentiel de CD4 de 142 cellules entre les deux groupes. Comme dans l’étude Window, des pathologies cliniques de gravité modérée ont été observées dans le groupe ayant arrêté le traitement (symptômes de primo-infection, candidose buccale ou vaginale, chute des plaquettes sanguines) ; dans le groupe témoin, les diarrhées et les neuropathies étaient plus fréquentes.
À partir de ces trois études importantes, ainsi que deux autres plus accessoires, il est possible maintenant de se faire une idée plus précise des risques et bénéfices éventuels des interruptions de traitement. Si l’on devait aboutir à une conclusion générale, on pourrait dire que la balance penche davantage du côté des risques que des bénéfices. Mais cette conclusion générale n’est pas forcément applicable à tous les cas particuliers...
Côté bénéfices, une interruption de traitement réalisée dans de bonnes conditions, c’est-à-dire avec un suivi régulier, chez une personne ayant un bon niveau de CD4, n’ayant jamais été fortement immunodéprimée, et avertie des précautions à prendre peut probablement être envisagée sans risque majeur.
Il faut ainsi savoir qu’un traitement comprenant un inhibiteur non nucléosidique (Sustiva® ou Viramune®) n’est pas très bien approprié pour une interruption thérapeutique, car ces médicaments ayant une longue demi-vie dans l’organisme, ils peuvent persister plusieurs semaines en “monothérapie de fait” et être à l’origine de l’apparition de résistances qui compromettraient leur usage ultérieur.
Le risque de transmission du virus se trouve également accru dans ces périodes sans traitement, en cas de rapports non protégés.
Candidats potentiels ?
Les bons candidats à ces interruptions sont les personnes pour qui un impérieux besoin de “vacances thérapeutiques” se fait ressentir, bien informées des conséquences potentielles, traitées avec une antiprotéase boostée. Il n’est peut-être pas recommandé de multiplier ces interruptions thérapeutiques, mais elles peuvent apporter un réel soulagement à un moment donné.
Il est difficile de définir avec précision un seuil de nadir [3] de CD4 que les candidats à l’interruption ne doivent pas avoir atteint : 350 CD4 /mm3 semble être souhaitable, en tout cas pas moins de 200 CD4/mm3, de manière à minimiser les risques. En résumé, il est préférable, pour pouvoir arrêter, d’avoir commencé le traitement suffisamment tôt, et d’avoir eu un traitement efficace.
Côté inconvénients : ils sont soit relativement bénins (symptômes de primo-infection, infections opportunistes “mineures” (herpès, zona, candidoses ...) soit quelquefois sérieux chez des personnes ayant eu auparavant un nadir de CD4 bas ; dans ce cas une infection opportuniste grave du type de celles du classement sida n’est pas à exclure, et le risque de décès n’est pas nul. Le prix à payer ?
Par ailleurs, il ne semble pas que le bénéfice à arrêter le traitement, en termes de soulagement des effets indésirables, soit bien évident. Certes, des intolérances qui peuvent être pénibles à vivre au quotidien (maux de tête, troubles digestifs, fatigue) disparaissent généralement à l’arrêt des médicaments, mais on est frappé de voir que dans l’étude SMART, les problèmes cardio-vasculaires, hépatiques, et rénaux semblent plus fréquents que lors d’un traitement continu...
Une explication possible en serait les effets du VIH lui-même, qui induit un certain degré d’inflammation des parois vasculaires et dans certains cas une dégradation de la fonction rénale (et hépatique, en particulier en cas d’hépatite associée), effets contrebalancés de façon bénéfique par les antiretroviraux, qui provoquent une suppression de la charge virale, ainsi que des manifes-tations inflammatoires et des réactions immunitaires qui lui sont associées.
Par ailleurs, à l’échelle des populations, il pourrait s’avérer préoccupant que la recommandation d’arrêts thérapeutiques, dans un contexte de relâchement de la prévention ou pour des raisons d’accès économique difficile aux médicaments, induise une augmentation du risque de transmission du virus, dû au rebond viral quasi inévitable à l’arrêt du traitement.


Notes



[1] Randomisation : Vient de l’anglais random : hasard, équivalent de tirage au sort. Le but de la randomisation dans un essai est de créer deux ou plusieurs groupes de sujets comparables pour que les différences observées entre ces groupes de participants soient attribuables uniquement aux traitements reçus.

[2] ANRS : Agence Nationale de Recherche sur le Sida et les Hépatites

[3] Nadir : Il indique la valeur minimale enregistrée, lorsqu’on regarde une courbe mathématique, représentant par exemple l’évolution de la charge virale ou des CD4.



source : actions-traitement

http://www.actions-traitements.org/spip.php?article1349


autre article :
http://sidamis.dynamicforum.net/sida-infos-f22/sida-pas-de-pause-dans-le-traitement-t349.htm

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