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 le depistage en france : rapport du CNS DECEMBRE 2007

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maya

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MessageSujet: le depistage en france : rapport du CNS DECEMBRE 2007   Sam 22 Déc - 21:23

Rapport du Conseil National du Sida (CNS) sur l’évolution du dispositif de dépistage de l’infection par le VIH en France
• Membres de la commission dépistage:
Willy Rozenbaum, Françoise Brun-Vézinet, Pierre Mathiot, Christian Saout, François Bourdillon, Danièle Quantinet
Rapporteurs:
Marc Dixneuf, Anthony Poncier

SOMMAIRE

INTRODUCTION

I CHANGER LE PARADIGME DU DEPISTAGE
A)Des motifs de proposition de dépistage à élargir, fonction des Prévalences
Saisir certaines opportunités pour proposer un test
B) Des pratiques de counseling à repenser
Limiter le counseling quand il est un frein au dépistage
Améliorer et déléguer le counseling quand il est nécessaire
C) Une pratique des tests de dépistage à réévaluer
Les tests rapides doivent être encadrés
La réalisation du test

II OPTIMISER LE DEPISTAGE
A) Mieux utiliser les systèmes spécifiques de dépistage
Définir une politique régionale sous l’impulsion des COREVIH
Une structure de coordination du dépistage
Un rôle d’orientation des enquêtes
Mieux utiliser le système spécifique des CDAG
Les CDAG sont insuffisamment utilisées
Des réformes nécessaires
B) Augmenter la proposition de dépistage dans les régions prioritaires
Proposer le dépistage lors de recours aux soins
Le cas particulier des DOM
C) Développer l’offre de dépistage aux populations les plus exposées
La problématique spécifique de la communauté homosexuelle
Aller vers les personnes originaires de zones de fortes prévalences d’infection par le VIH
Développer l’offre de test dans les lieux d’accueil des personnes en situation de précarité
Utiliser les structures destinées aux usagers de drogues
Pour une véritable offre de dépistage à la population carcérale

RECOMMANDATIONS
Élargissement de la proposition de tests de dépistage
Rôle des CDAG
Questions d’anonymat
Évolution du counseling
Recours aux tests rapides sanguins de dépistage

Introduction

Le test de dépistage de l’infection par le Virus de l’Immuno-déficience Humaine (VIH) est disponible depuis 1985. Il n’existait pas alors de traitements antirétroviraux, son intérêt était essentiellement de sécuriser les dons du sang, d’organes, de tissus, de cellules, de gamètes. Avec l’apparition des traitements, l’intérêt du dépistage est devenu fondamental au niveau individuel. Les multithérapies antirétrovirales ont indéniablement permis d’améliorer l’espérance de vie des personnes infectées par le VIH. Le test de dépistage permet d’identifier une infection asymptomatique pour amener à un diagnostic et à une prise en charge précoce. Par des examens immunovirologiques, il permet de déterminer le moment optimum de la mise sous traitement antirétroviral. Le cadre d’organisation du dépistage a ét é pensé pour permettre de délivrer des messages de prévention avant et après la réalisation du test. Cette procédure, qualifiée par les Anglo-saxons de counseling, a ét é adoptée, ainsi que le nom qui la désigne, par les professionnels de santé français et a peu évolué depuis.
Ces dernières années, la politique de dépistage a suscité des interrogations pour deux raisons. D'une part, alors qu’une prise en charge précoce permet d’améliorer très largement l’espérance de vie des personnes infectées par le VIH, les donnée épidémiologiques ont confirmé le constat d’un retard dans le dépistage et la prise en charge. Selon les méthodes de calcul, la prévalence de l’infection par le VIH est estimée entre 106 000 et 134 000 personnes fin 2051. Le nombre de personnes infectées et qui ne connaîtraient pas leur infection par le VIH est élevé, estimé aux alentours de 40 0002. En 2004, parmi les personnes chez lesquelles un sida était diagnostiqué, 45 % ignoraient leur infection par le VIH3. Les nouvelles contaminations sont estimées à 5 200 par an4.
En 2004, la France, après l’Autriche, est le deuxième pays européen dans lequel le taux de dépistage réalisé par habitant est le plus élevé (82 ‰), soit 4,9 millions de tests, avec une hausse de 4 % tous les ans depuis 20015. En 2004, on évalue à 7 000 le nombre de nouveaux diagnostiques d’infection par le VIH réalisé. L’Institut de veille sanitaire (InVS) estimait que les transmissions chez les personnes ayant des rapports hétérosexuels sont prépondérantes avec 55 % à 67 % des nouveaux diagnostics6. Parmi elles, 54 % des femmes et 41 % des hommes sont d’une nationalité d’un pays d’Afrique sub-saharienne7, mais cette tendance est en diminution entre 2003 et le 1er semestre 20058. Il existe aussi des régions o ù la prévalence est plus élevée, nécessitant une réponse adaptée au contexte géographique afin de renforcer le maillage du dispositif de dépistage. Parmi les personnes qui découvrent leur infection à VIH, près de la moitié (48 %) résident en Île-de-France. La situation est par ailleurs préoccupante dans les Départements d'Outre-Mer (DOM), singulièrement en Guyane et en Guadeloupe. De même, certaines populations sont plus exposées au VIH. Ainsi, les transmissions chez les hommes ayant des rapports homosexuels persistent avec 24 % à 29 % des nouveaux diagnostics10 et ont augmenté entre 2003 et le 1er semestre 200511.

En septembre 2005, certains se sont inquiétés de l’avenir de l’organisation du dépistage en France. Sidaction a ainsi fait part au Conseil National du sida de ses craintes quant à l’impact négatif sur les CDAG (Consultation de dépistage anonyme et gratuit) de la mise en œuvre de la loi relative aux libertés et aux responsabilités locales qui redonne à l’État la compétence en matière de lutte contre les infections sexuellement transmissibles (IST)12. Dans son rapport de juin 2006, le groupe d’experts sur la prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH a proposé que le Conseil national du sida poursuive sa réflexion de fond sur l’offre de dépistage. Se saisissant de cette question, le CNS a auditionné les principaux responsables de la lutte contre le sida et les acteurs concernés par les questions du dépistage
Afin d’identifier plus précocement les personnes infectées par le VIH qui ignorent leur contamination, le présent rapport invite à proposer plus largement le test et de faire évoluer les pratiques de dépistage. En effet, il apparaît qu'une connaissance du statut favorise une prise en charge précoce ainsi qu’une modification des comportements vers des pratiques plus sûres.

Dans une première partie, le rapport abordera les nécessaires changements du paradigme concernant le dispositif de dépistage. Il plaide en faveur d'un élargissement des propositions de dépistage en général et d'un effort plus spécifique à mener dans les régions de forte prévalence. Le rapport défend également l'idée que les pratiques de dépistage, comme le counseling et l’utilisation des tests rapides, doivent évoluer.
Dans un second temps le rapport envisage les moyens d'optimiser le dépistage. Dans cette optique, des politiques régionales doivent être proposées par les COREVIH (Coordinations régionales de lutte contre le VIH) tandis que les CDAG doivent mieux remplir leur mission. Enfin, les personnes à fort risque d’exposition au VIH doivent bénéficier d’une offre mieux adaptée.
1 La prévalence est le nombre total de personnes infectées à un moment donné, dans une population donnée. L’estimation basse est celle calculée par rétrocalcul, l’estimation haute est obtenue par méthode directe. Avec un intervalle plausible de 88 000 à 185 000 personnes. « La prévalence de la séropositivité VIH en France », BEH n°11 (15 mars 2005).
2 Le nombre de patients suivis est estimé entre 73 000 et 88 000 (FHDH), le nombre de personnes contaminée entre 106 000 et 134 000, l’intervalle du nombre de personnes ingnorant leur infection se situe probablement entre 18 000 et 61 000 personnes.
Recommandations

Améliorer la connaissance des pratiques de dépistage hors CDAG.

Élargissement de la proposition de tests de dépistage

Généraliser la proposition de tests de dépistage, soumis à l’accord du patient, dans les régions à forte prévalence, lors des recours aux soins, pour la population sexuellement active, tout en rappelant que les dépistages à l’insu des patients sont formellement proscrits.

Inciter fortement au dépistage les hommes ayant eu des relations sexuelles avec des hommes.

Généraliser la proposition de tests de dépistage dans l’offre globale d’un bilan de santé au sein des PASS, des centres de santé, des CPEF, des structures de « bas seuil », des centres d’examens périodiques de santé des caisses d’assurance maladie et des accueils des associations humanitaires de santé.

Généraliser les tests de dépistage VIH/sida, associés au dépistage des hépatites, dans les centres d’accueil pour usagers de drogue et par les associations en charge de la réduction des risques.

Assurer une meilleure promotion par les associations de la proposition de dépistage dans le parcours spécifique d’accueil des migrants au sein d’une offre globale d’un bilan de santé.

Soutenir les actions associatives d’accompagnement des personnes à fort risque d’exposition vers les structures de dépistage et de soins.

Assurer une meilleure couverture de la proposition de tests de dépistage au moment de l’incarcération et au cours de celle-ci.

Former des médecins généralistes à la proposition du dépistage, à la réalisation du test rapide et au rendu du test.

Rôle des CDAG

Renforcer la capacité des CDAG à accueillir les populations à fort risque d’exposition.

Orienter l’activité des CDAG vers les populations en situation de difficulté d’accès aux soins.

Permettre aux CDAG de proposer l’accès au traitement post-exposition.

Financer les CDAG hospitalières et extrahospitalières en fonction des besoins et selon les objectifs fixés localement.

Elargir les horaires d’ouverture des CDAG dans les zones de forte prévalence.

Rendre possible la levée de l’anonymat dans les CDAG, lors de la consultation médicale, pour favoriser l’accompagnement dans le parcours de soin.

Questions d’anonymat


Permettre dans les DOM aux médecins de ville ou hospitaliers de pouvoir prescrire un dépistage de l’infection à VIH dont la réalisation garantisse la confidentialité ou l’anonymat.

Intégrer dans les DOM les CDAG dans des structures de soins généralistes afin de mieux assurer l’anonymat.

Évolution du counseling

Proposer les tests avec ou sans counseling en fonction des situations.

Renforcer le counseling lors des consultations liées à des demandes de tests de dépistage après des prises de risques ou changements dans la vie sexuelle.

Améliorer le counseling dans les structures spécialisées dans le dépistage des IST et du VIH.

Permettre la réalisation du counseling par du personnel formé, sans le limiter à la sphère médicale.

Rappeler aux laboratoires d’analyses biologiques les bonnes pratiques en matière de transmission des résultats.

Recours aux tests rapides sanguins de dépistage

Évaluer la pertinence de l’utilisation d’un seul test de dépistage dans la stratégie de dépistage des anticorps anti-VIH.

Elargir, après évaluation de leurs performances et validation par les autorités compétentes, l’utilisation des tests rapides sanguins, qui pourraient alors être les seuls tests utilisés.

Rendre possible la réalisation de tests rapides sanguins par le personnel médical ou par délégation de tâches après validation des compétences.
source : sidanet

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Quelqu’un qui ne laisse pas la réalité déranger ses rêves est un sage. C.Singer
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