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 Quand commencer le traitement ?

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maya

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MessageSujet: Quand commencer le traitement ?   Mer 26 Déc - 20:54

Quand commencer le traitement ?

2007,


Depuis quelque mois (en fait depuis le congrès de l'IAS [1] à Sidney en juillet dernier), le débat a repris autour du choix du bon « timing » de démarrage dans l'évolution de l'infection à VIH.
Il y a bientôt douze ans, l'arrivée de traitements actifs contre l'infection à VIH a bouleversé le pronostic de la maladie pour la majorité des personnes atteintes dans les pays développés : il y a un “avant” et un “après” 1996, et dans l'enthousiasme d'alors on avait tendance à traiter presque tout le monde, quel que soit le niveau d'immunodépression. Il n'y a pas eu que des inconvénients à cela : certaines personnes prenant depuis plus de dix ans un traitement démarré tôt, resté efficace, bien intégré dans leur vie, ont depuis longtemps un taux de CD4 normalisé et n'envisageraient absolument pas d'arrêter leur traitement !

Mais il y a eu le temps des déceptions : l'importance des effets indésirables liés aux premières trithérapies, la lourdeur du traitement, la nécessité d'une observance quasi parfaite ont conduit à peser plus soigneusement, en fonction des connaissances disponibles, le rapport bénéfices/risques du traitement. Les recommandations (ou, selon le terme anglo-saxon, les “guidelines”) ont été en faveur d'un démarrage plus tardif, aux alentours de 250 CD4/mm3. Le seuil de 200-250 CD4 était la limite à ne pas atteindre, car on “savait” que les risques de complications liées au VIH étaient très faibles au-dessus, et nettement plus importants en dessous.
À Sydney ont été présentées les analyses réalisées sur plusieurs cohortes [2] ou sous-groupes d'études, qui ont bouleversé quelque peu la donne et suscité de nouvelles interrogations. Nous vous les présentons ici, ainsi que les conclusions (provisoires, mais relativement unanimes) qui en ont été tirées.


La cohorte CASCADE

Dans la cohorte CASCADE ont été enrôlées environ 9 000 personnes, avec un suivi médian de huit ans après la séroconversion. Deux tiers d'entre eux ont démarré un traitement pendant le suivi. On a enregistré 597 décès, et l'analyse des causes de ces décès a montré que la moitié d'entre eux n'était pas de cause connue comme liée au VIH : infection sévère (sans être une infection opportuniste “classante sida [3]”), atteinte du foie, cancer. La survenue de ces décès, ceux qui sont liés au VIH et une partie de ceux qui sont considérés comme non liés, était corrélée au degré d'immunodépression : au taux le plus récent de CD4, au nadir [4] des CD4, à la durée de la période pendant laquelle les CD4 avaient été inférieurs à 200/mm3.

Un autre facteur était associé également à ces décès : l'importance de la charge virale.

La cohorte hollandaise

Dans la cohorte hollandaise, 4 000 patients ont été inclus, ce qui représente un suivi total de 14000 patients-années [5].

Jusqu'à l'an 2 000, les recommandations étaient en faveur d'un traitement précoce, entre 350 et 500 CD4/mm3. Puis, à partir de 2000, il a été préconisé de ne pas démarrer de traitement avant que les CD4 ne soient descendus entre 250 et 350.

On a comparé le pronostic (progression clinique de la maladie ou décès) des personnes atteintes dans cette cohorte selon qu'elles appartenaient au groupe inclu avant ou après 2000. Là aussi les conclusions sont surprenantes : les patients plus anciens (inclus avant 2000) avaient clairement un meilleur pronostic, et également une meilleure remontée des CD4 (ou un déclin plus lent) que les autres. L'importance de la charge virale avait également une influence sur ce pronostic, mais la conclusion des auteurs était claire : il vaut mieux commencer le traitement tôt, car attendre trop longtemps peut être plus lourd de conséquences qu'on ne le pensait, il y a quelques années.

La cohorte HOPS

Dans la cohorte HOPS, on a évalué la toxicité des inhibiteurs nucléosidiques, les neuropathies, et la fonction rénale au cours du suivi. Et le risque d'apparition de ces manifestations (pour lesquelles il est souvent difficile de faire la part causale des médicaments et de l'infection elle-même) est plus faible quand le traitement est démarré à un taux de CD4 plus élevé. Intuitivement on s'en doutait déjà, car, dans leur expérience de praticien, bien des médecins avaient remarqué que certains de leurs patients chez qui ils avaient démarré le traitement tôt, obtenu un bon résultat (et persévéré, grâce à une bonne motivation des personnes concernées) avaient peu d'effets indésirables, même avec des molécules qui ne sont pas considérées aujourd'hui comme les plus performantes en termes de bénéfices/risques.

Dans cette même cohorte HOPS, 343 patients ont eu une charge virale indétectable puis se sont retrouvés en échec avec une remontée de la charge virale : 165 ont bénéficié d'un test de résistance génotypique [6]. Ceux qui avaient démarré le traitement avec plus de 350 CD4 avaient deux fois moins de risque de voir apparaître des mutations majeures de résistance que ceux qui avaient démarré avec moins de 200 CD4, malgré une durée d'exposition aux médicaments deux fois plus longue. Là aussi, il s'agit d'un résultat inattendu, qui laisse penser que l'immunité individuelle joue un rôle important dans l'arrivée de résistances sous un traitement incomplètement efficace.

L'étude SMART

L'étude randomisée [7] SMART, qui évaluait les conséquences d'interruptions programmées de traitement, basées sur le chiffre de CD4, par rapport à un traitement continu, a été interrompue prématurément (ce qui avait fait couler beaucoup d'encre), en raison d'un risque plus important de complications dans le groupe ayant un traitement intermittent. On a ensuite analysé le sous-groupe des patients qui étaient naïfs de traitement, ou n'en recevaient pas à l'entrée dans l'étude. Là aussi, la conclusion va dans le même sens : ceux qui ont été traités “tôt” dans l'évolution de leur infection avaient cinq fois moins de risque d'infection opportuniste ou d'événement clinique grave considéré comme non lié au VIH.

Conclure ?


Peut-on tirer des conclusions irréfutables de l'ensemble de ces données ? Les avis sont partagés car des sources de biais existent. Les études de cohorte sont rétrospectives et non randomisées, ce qui diminue la portée des comparaisons. Il n'est pas exclu par exemple que les personnes qui démarrent un traitement tôt soient également plus motivées, plus observantes…

L'idéal serait bien sûr de disposer des résultats d'une grande étude prospective et randomisée pour comparer les deux stratégies de prise en charge. Une telle étude est lourde et longue à réaliser. L'essai START va permettre de répondre partiellement à cette question.

Mais pour beaucoup, de tels essais deviennent maintenant presque superflus car, toutes les données dont nous disposons vont dans le même sens, ce qui en renforce nettement la fiabilité. En 2007, on peut probablement déjà affirmer que les avantages d'un traitement précoce l'emportent sur les inconvénients. Conclusion d'autant plus importante que les médicaments d'aujourd'hui sont plus efficaces, mieux tolérés et faciles d'emploi que ceux dont nous disposions autrefois. Il est donc probable que les recommandations officielles changent une nouvelle fois, un retour de balancier qui ne sera pas forcément une grande surprise.

source : actions traitement


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[1] IAS : International Aids Society

[2] Cohorte : Ensemble de personnes incluses dans une étude d'observation

[3] Infection “classante sida” : Infection considérée comme liée au sida, stade C selon la classification américaine des CDC (Centers for Desease Control)

[4] Nadir : Il indique la valeur minimale enregistrée, lorsqu'on regarde une courbe mathématique, représentant l'évolution des CD4

[5] Patients-années : Le nombre de patients-années est la somme des durées d'observation de toutes les participations individuelles à l'étude

[6] Test génotypique : Le génotype correspond au matériel génétique d'un virus. Lorsque des mutations se produisent, elles peuvent induire des résistances à certains antiviraux. Les tests génotypiques permettent alors de les mettre en évidence

[7] Étude randomisée : Essai dans lequel les personnes sont réparties en différents groupes par tirage au sort

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MessageSujet: Re: Quand commencer le traitement ?   Ven 28 Mar - 15:35

L'étude internationale START va évaluer l'intérêt d'une initiation plus
précoce du traitement anti-VIH, dès 500 CD4/mm3

PARIS, 18 mars 2008 (APM)
-
Une large étude internationale, dénommée START,
va évaluer l'intérêt d'initier le traitement anti-VIH dès 500 CD4/mm3, au
lieu de 350 CD4/mm3 ainsi qu'il est actuellement recommandé, a-t-on appris
vendredi lors d'une rencontre consacrée à la prise en charge précoce de
l'infection, qui s'est tenue vendredi au ministère de la santé.

Cette journée était organisée par le collectif interassociatif TRT-5, qui
regroupe huit associations de lutte contre le sida, parmi lesquelles Aides,
Sida Info Service et Act Up-Paris. Elle avait pour but de nourrir la
réflexion sur l'initiation plus précoce de la trithérapie, en termes
cliniques, de santé publique et du point de vue du patient.

Selon les dernières recommandations françaises, publiées en 2006 dans le
"rapport Yeni", il est préconisé d'initier immédiatement le traitement chez
tout patient symptomatique ou ayant un taux de CD4 inférieur à 200
cellules/m3, rappelle-t-on. Mais le seuil-phare se situe plutôt à 350
cellules/mm3, limite au-dessous de laquelle le traitement doit être
envisagé, sauf situation particulière, par exemple si le patient indique ne
pas s'y sentir prêt.

La trithérapie demeure en revanche déconseillée au-dessus de 350 CD4/mm3, à moins que le patient ne présente une charge virale très élevée, supérieure à 100.000 copies/ml.

Le débat de vendredi portait ainsi sur l'opportunité de rehausser le seuil
de 350 à 500 cellules/mm3, un changement de pratique fréquemment débattu,notamment du fait que, de l'avis de la communauté médicale, les nouveaux traitements sont moins toxiques que leurs prédécesseurs.

C'est cette question que devra trancher une prochaine étude internationale,START (Strategic Timing of Antiretroviral Treatment), qui sera notamment menée en France, a indiqué le directeur de l'Agence nationale de recherches sur le sida et les hépatites virales (ANRS), le Pr Jean-François Delfraissy, qui a dirigé les recommandations françaises de traitement jusqu'en 2004.

Incluant des patients naïfs de traitement avec un taux de CD4 supérieur à 500 cellules/mm3, cet essai sera organisé en deux groupes, l'un initiant immédiatement le traitement, l'autre ne le commençant que lorsque le taux sera devenu inférieur à 350 cellules/mm3 ou en cas d'évènement classant sida.

Dans un premier temps, les deux bras comporteront chacun 600 patients, avant d'être étendus à 2.000 patients par la suite.

Plusieurs arguments sont en faveur d'une initiation plus précoce, a rappelé
Jean-François Delfraissy, notamment la possibilité de réduire le risque de
complications, qu'elles soient liées au sida (tuberculose, sarcome de
Kaposi, etc) ou non (cancers, atteintes cardiovasculaires, etc).

Même au-dessus de 350 cellules/mm3, le risque d'événements classant sida ou non demeure accru par rapport à la population générale, ont en effet montré plusieurs travaux.

De même, une étude conduite sur la cohorte Aquitaine a suggéré que les
patients dont le taux de CD4 était supérieur à 500 cellules/mm3 et sous
traitement depuis six ans présentaient un taux de mortalité comparable à
celui de la population générale, soulignant l'intérêt d'un contrôle attentif
du taux de CD4, a rappelé l'une de ses investigatrices, le Dr Charlotte
Lewden de l'Institut de santé publique, d'épidémiologie et de développement (Isped) de Bordeaux.

Parmi les autres arguments en faveur d'une initiation plus précoce figure la possibilité d'une moindre transmission du VIH à l'échelle de la population, a indiqué Jean-François Delfraissy.

Mais il a aussi développé plusieurs points défavorables à cette stratégie,notamment les effets indésirables des médicaments et le risque de résistance. Elle suscite également la crainte que le patient dispose de moins de temps pour "se familiariser avec le VIH et ses traitements et pour se préparer à l'observance", a indiqué le directeur de l'ANRS.

La question du traitement précoce "demeure du domaine de la recherche", a indiqué le chef du service des maladies infectieuses et tropicales de
l'hôpital Paul-Brousse (AP-HP, Villejuif, Val-de-Marne), le Pr Daniel
Vittecoq, selon qui ce sujet ne concerne "pas que le médicament, mais
également la façon de faire", d'accompagner le patient.

Evoquant son expérience d'écoutant chez Sida Info Service, Jean-Michel
Vimond a indiqué que "les effets secondaires [des traitements] étaient
souvent vécus à l'égal de la maladie elle-même", certains patients refusant de commencer un traitement alors qu'ils étaient "à l'approche des 200 cellules/mm3".


Selon une étude sur les causes de mortalité des séropositifs britanniques en 2005, 8% seraient décédés alors qu'ils refusaient de commencer une trithérapie, a indiqué le Pr Dominique Costagliola, qui dirige la base
française de données hospitalières sur l'infection par le VIH (FHDH).

source :APM news

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