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 Séroadaptation et test universel

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mayaa
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MessageSujet: Séroadaptation et test universel   Mer 26 Avr - 18:32

Épidémiologie
Nouvelles directions dans la prévention contre le VIH
Séroadaptation et test universel

mardi 25 avril 2006
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Cet article est la traduction de "New directions in HIV prevention : serosorting and universal testing" de Gus Cairns publié sur Aidsmap le mercredi 8 mars 2006 (Traduction Marielle pour Warning)

L’utilisation des tests de dépistage VIH et l’information sur le statut VIH comme outil de prévention demeure une question particulièrement complexe et controversée, du fait qu’elle implique des rapports de confiance à bien des égards : confiance dans la confidentialité des informations, dans le fait que le personnel de santé ne fera pas de test à l’insu de l’intéressé, et confiance également de l’individu sur le statut sérologique de ses partenaires sexuels. C’est pourquoi les experts de la prévention ont délaissé ce sujet dans le cas des pays développés, malgré le fait que le test VIH est considéré comme une mesure essentielle de prévention dans les pays sous-développés. Mais la Treizième conférence sur les rétrovirus et les infections opportunistes à Denver a clairement mis l’accent sur l’importance du test VIH comme moyen de prévention. Son importance ne peut désormais plus être occultée.

Le CDC recommande le dépistage VIH universel

La mise en place d’un programme de dépistage VIH universel et “normalisé”, (et en supposant que les individus séropositifs, après dépistage, ont en général moins de rapports sexuels non protégés), peut-elle être un moyen efficace de prévention ? Cette question est au cœur des débats.
Et elle fut présentée comme “cruciale”, particulièrement aux Etats-Unis, par deux intervenants majeurs lors de la conférence précitée. L’un d’eux, Tom Coates, de l’Université de Californie (San Francisco), s’est intéressé aux programmes de normalisation des tests de dépistage VIH en Afrique. Il opposa l’adhésion générale des Africains à la normalisation des tests de dépistage (82% des habitants du Botswana, par exemple, pensent que la campagne de dépistage généralisée mise en place par le président Festus Mogae en 2004 est une bonne chose), et leur peur d’affronter un résultat positif. Ainsi, dans une enquête qualitative menée auprès des Africains, deux individus expriment cette angoisse : “je rêve d’avoir des enfants ; si je suis testée séropositive, mon rêve sera anéanti” rapporte l’une ; “Mon père me chassera du foyer et me traitera de Satan” témoigne un autre.


Mais lors d’une discussion consécutive à la présentation de Golden sur la séroadaptation (serosorting), Timothy Mastro du CDC (Centres pour le contrôle des maladies) rencontra de vives réactions de la part de l’audience. Le président de l’assemblée Jeff Klausner prolongea alors la session des questions-réponses après sa présentation, expliquant qu’“Il est rare d’avoir autant de membres éminents du CDC rassemblés dans une même pièce pour répondre aux questions.”

Mastro reprit une étude du CDC selon laquelle les personnes séropositives réduiraient de 68% leurs relations sexuelles non protégées avec des partenaires sérodiscordants après diagnostic. Ce qui signifie que, aux Etats-Unis, 25% des individus ignorant leur statut VIH seraient responsables d’environ 50% des cas d’infections.

Il cita également le nombre étonnamment élevé des taux de prévalence et d’incidence parmi les homosexuels, plus particulièrement les gays noirs dans des villes autres que San Francisco (chiffres extraits du rapport du CDC). Ainsi, sur un échantillon conséquent de gays dans cinq villes américaines, 25% d’entre eux avaient contracté le virus VIH et 48% l’ignoraient ; 46% des homosexuels noirs étaient séropositifs et 67% ne le savaient pas. Les tests tardifs sont aussi fréquents : 45% des diagnostics VIH positifs concernaient des individus ayant déjà passé un test moins de douze mois auparavant.

Mastro rapporta que le nombre de tests VIH n’avait pas augmenté aux Etats-Unis dans les dernières années, en dépit de la tentative du CDC en 2003 de “normaliser” l’offre de tests VIH volontaires avec la mise en place d’une stratégie de prévention du VIH « Advancing HIV Prevention strategy ».

Ainsi, seulement une visite sur 500 aux urgences médicales aurait résulté par un test VIH malgré le fait que, une fois testés, les taux d’infection à VIH parmi les patients A&E (Accident & Emergency) n’ayant jamais passé de tests auparavant variaient de 1,3% à 3,2%.

À Dallas (Texas), dont les cliniques spécialisées dans les IST ont adopté en 1997 un programme de tests VIH basé sur le volontariat avec option de refus, le nombre de patients testés pour le VIH augmenta de plus de 50% (passant de 78% à 97%) en un an et le nombre de tests positifs s’envola au-dessus des 60% passant de 168 à 268. Mastro montra à titre d’exemple une note d’une des cliniques de Dallas explicitant que “Tous les patients examinés dans cette clinique seront testés pour la blennorragie, la syphilis, l’infection à chlamydia et le VIH.”

Il rapporta qu’avant la mise en place d’un programme de dépistage volontaire pour les femmes enceintes au Royaume-Uni, seulement 35 % d’entre elles avaient passé un test de dépistage par peur d’être stigmatisées pour leurs comportements à haut risque, alors que, par la suite, 88% acceptèrent le dépistage volontaire.

“Nous pensons, expliqua Mastro, que le développement du counselling pré-test VIH n’est pas capital car nous sommes en 2006 et les gens sont désormais parfaitement informés sur le VIH.”

Suite à la publication de deux études, en 2005, dans le New England Journal of Medicine, selon lesquelles la mise en place généralisée de tests de dépistage serait également rentable, le CDC revit ses directives. Il recommanda la normalisation des dépistages volontaires de routine (indépendants de tout comportement à risque) pour toutes les personnes âgées de 13 à 34 ans dans les établissements de santé, ainsi qu’un test annuel de dépistage VIH pour les individus ayant des comportements à risques. Par ailleurs, le CDC indiqua qu’un counselling pré-test VIH ne serait pas indispensable. Ces directives concernaient aussi bien les patients hospitalisés que les consultations externes, les cliniques communautaires et les cliniques spécialisées dans les IST. Exception étant faite des prisons, où les diagnostics VIH pourraient créer d’importantes difficultés pour les détenus et pour l’institution carcérale.

Une telle proposition s’avère radicale et exige la révision de nombreux règlements locaux.

La présentation de Mastro souleva une myriade de questions de la part des participants, qui exprimèrent leurs inquiétudes. Parmi elles, citons :


Comment le CDC mettra-t-il effectivement en place de telles recommandations ? Il a recommandé, il y a des années, des déclarations nominatives mais il a fallu la menace d’une suppression des fonds fédéraux pour que les Etats y parviennent.


Si l’information échangée lors des counselling pré-test et si les discussions sur le consentement éclairé au test de l’intéressé disparaissent, où les patients pourront-ils s’informer sur le VIH et les stratégies de réduction des risques ?


Comment le test peut-il être “effectivement” volontaire quand la photo qu’il montre déclare : “Vous serez testé au VIH ?”


Comment seront mis en place les tests volontaires et comment seront-t-ils enregistrés ? Sans un enregistrement pertinent, les patients pourront toujours dire qu’ils ont été testés sans en avoir donné leur consentement.

La séroadaptation

Le Dr Matt Golden de l’Université de Washington (Centre de Seattle contre le Sida et les MST), évoqua, lors de la conférence, une “activité de prévention” très controversée, pratiquée par les gays : la séroadaptation (« seororting »). Il la définit comme “le fait de choisir ses partenaires sexuels ou de décider d’avoir des rapports non protégés avec des partenaires, fondé sur ce qu’ils ont dévoilé, au statut VIH concordant.“


Selon cinq études menées de 1992 à 2005, les gays seraient entre 2,5 à 9,1 fois plus disposés à avoir des relations sexuelles anales non protégées avec des partenaires séro-concordants qu’avec des partenaires discordants.


Par ailleurs, des informations provenant de la clinique de Golden montrent que les patients séropositifs sont particulièrement plus ouverts à la séroadaptation. En effet, respectivement 40 % et 49 % des patients séropositifs avaient eu des rapports sexuels non protégées réceptif et insertif avec des partenaires séropositifs et seulement 3% et 6% avec des partenaires séronégatifs.


Concernant les patients séronégatifs, respectivement 31% et 37% d’entre eux avaient eu des relations sexuelles à risques réceptives et insertives avec des partenaires séronégatifs, et respectivement 19% et 15% avaient eu des rapports non protégés réceptifs et insertifs avec des partenaires séropositifs - un chiffre moins important donc, et pourtant curieusement élevé.
Cependant, “là où le système faillit, expliqua Golden, c’est lorsque le partenaire est de statut inconnu”. Dans ce cas, les individus sont presque toujours enclins à avoir des rapports sexuels insertifs non protégés malgré leur ignorance de leur propre statut sérologique ou de celui de leur partenaire. Dans le cas de rapports sexuels réceptifs, les gays séropositifs essayent d’adopter le “positionnement stratégique” (strategic positioning). De plus, ils seraient plus disposés (31% vs 24%) à avoir des rapports non protégés réceptifs plutôt qu’insertifs avec des partenaires de statut inconnu ; inversement les hommes séronégatifs y seraient moins favorables (16% vs 22%). Mais Golden n’a pas indiqué si ces variations atteignait un niveau statistique significatif.

Golden se demanda également si la séroadaptation permettait aux homosexuels de réduire leur nombre de partenaires sérodiscordants, sans tenir compte de l’utilisation de préservatif. Sa réponse fut positive. Sur une population comme celle de Seattle où 15% des gays sont séropositifs (situation similaire à Londres), en considérant que les homosexuels choisissent leur partenaire par “hasard” et que chaque individu a un nombre moyen de partenaires (plutôt qu’une poignée d’entre eux ont de nombreux partenaires ou un grand nombre ont seulement quelques partenaires), on pourrait s’attendre à ce que 54 % des gays aient au moins une relation sexuelle par an avec un partenaire sérodiscordant (un chiffre plus faible, évidemment, pour les individus ayant peu de partenaires et plus important pour ceux ayant de nombreux partenaires sexuels).


En fait, environ 32% des gays ont eu au moins un partenaire sérodiscordant. La séroadaptation réduirait donc de 40% le nombre de relations sérodiscordantes. Une affirmation à nuancer, expliqua Golden, par le fait que les gays ont tendance à avoir des relations sexuelles avec des hommes du même âge - le nombre de séropositifs étant moins élevé parmi les plus jeunes que parmi les plus âgés. Ces chiffres s’expliqueraient donc également par les similarités d’âge. Golden ajouta par ailleurs qu’entre 13 et 18% des gays sont des “serosorters exclusifs”, c’est-à-dire ayant des relations non protégées uniquement avec des partenaires séroconcordants.


La séroadaptation est-elle finalement un moyen de protection ? Pour ce qui concerne les séronégatifs, Golden montra que, parmi les patients ayant eu des relations sexuelles non protégées uniquement avec des partenaires de même statut, les taux de nouveaux cas d’infection à VIH s’élevaient à 2,6%, contre 4,1% pour les patients ayant eu des relations sexuelles non protégées quel que soit le statut de leur partenaire et seulement 1,5% pour ceux utilisant un préservatif. En ajustant le nombre de partenaires, la séroadaptation serait efficace à 40% dans la prévention de nouvelles infections à VIH (contre 76 % d’efficacité avec le préservatif).


Pour contrôler ces données, Golden observa les taux d’IST. Dans ce cas, comme on peut s’y attendre, il ne constata pas de différence dans les taux d’IST entre “serosorters” et “non-serosorters”.

La séroadaptation a-t-elle augmenté ? Des données de San Francisco et de Londres, expliqua Golden, suggèrent que la proportion des relations sexuelles entre partenaires discordants, particulièrement chez les gays séropositifs, aurait baissé, mais il rapporta qu’il n’avait pas observé les mêmes résultats à Seattle.

Malheureusement, selon Susan Buchbinder, du Département de la Santé publique de San Francisco, et étant intervenue dans un séminaire précédent sur la prévention, la dernière évaluation du DSPSF, basée sur un certain nombre d’études utilisant des indicateurs clés, n’indiquait pas de baisse de séroincidence parmi les gays. Ce contrairement à une étude publiée en 2005 sur Aidsmap. Mais, ajouta-t-elle, cela n’écarte pas la possibilité que la séroadaptation puisse réduire les taux d’infection à VIH.

Références

Mastro T. Normalising VIH testing in healthcare settings. Symposium presentation. Thirteenth Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, Denver, abstract 164, 2006.

Golden M. VIH serosorting among men who have sex with men : implications for prevention. Thirteenth Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, Denver, abstract 163, 2006.


Source : http://www.thewarning.info
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